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日期: 2016年05月27日 20:00观看次数: 978
作者:教育部长江学者特聘教授、浙江大学公共管理学院院长  郁建兴     “十三五”时期是“新医改”的决胜阶段,也是实现“2020年基本建立基本医疗卫生制度”目标的关键五年。     “新医改”启动至今已逾七年,七年间,为寻找“医改这一世界性难题的中国式解决方案”,解决人民群众“看病难,看病贵”问题,国家投入了大量公共财政,付出了巨大改革努力,取得了一些明显的阶段性成就,特别是在“十二五”规划收官的2015年,国家比较密集地出台了一系列改革政策,如提出推进以“维护公益性,调动积极性,保障可持续”为目标的公立医院综合改革,建立以市场为主导的药品价格形成机制和实施医保支付标准,推进合理有序分级诊疗制度建设,简化社会办医行政审批、取消医保“两定”资格审查,等等。这些新的方向与重点为整个“十三五”规划期间的医改勾勒出新的蓝图和框架。     2016年是“十三五”规划开局之年,也是“新医改”进入深水区拉开改革攻坚序幕之年。2016年的医改具有承上启下、继往开来的重要意义,对新常态下进一步保障和改善民生、努力实现人人享有基本医疗保健服务都具有积极影响。具体表现在以下五个方面:     第一,整合城乡居民基本医疗保险制度,促进医疗保障的城乡公平。通过“十二五”期间的医疗保障制度建设,我国初步实现了医疗保险的全民覆盖,但同时也呈现出制度碎片化、基金独立运行、保障待遇有别、管理职责分割的总体特征,这既不符合大数法则的要求,也不符合统筹城乡发展的要求,既不利于提高基金的抗风险能力,也不利于提高基金的管理效率。2016年,国家将加快整合城乡居民基本医保制度,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六个统一”。通过建立制度统一的城乡居民医保制度,不仅有利于实现城乡居民的卫生公平,也有利于提高基金运行的可持续性和医疗保障的待遇标准,更为未来全面实现“三保合一”奠定了坚实基础。     第二,推进合理有序分级诊疗制度建设,缓解人民群众“看病难”问题。“看病难”问题主要根源于优质资源供给总体不足、优质资源配置不均衡以及就医秩序混乱三个方面。推进分级诊疗制度建设,就是通过建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序,扭转大医院人满为患、供不应求而社区、乡镇等基层医疗卫生机构却门可罗雀、资源闲置的现状,将“全国人民上协和”转变为“使最有需要的患者能及时上协和”。推进分级诊疗制度建设,可以通过对不同级别医疗机构设置差异化的医疗服务价格与报销比例,利用经济杠杆引导分流患者就医,但关键还是在于根据不同级别医疗机构的功能分工使医疗资源得到合理配置和高效利用。简单来说,就是“大医院要舍得放,基层要接得住,患者要愿意去”。分级诊疗的基础在于形成“基层首诊”就医模式,使小病、普通病在基层得到解决,使医院、大医院回归到大病、重病的救治上来。实现“基层首诊”,前提是基层服务能力的提升以及患者对基层信任度的提升。     第三,建立以市场为主导的药品价格形成机制,实施医保支付标准。“药价虚高”是“看病贵”问题的重要表征,但其根本原因却在于长期以来政府对药品实施的行政定价。政府行政定价的结果是普通药、常见药的“药价虚低”与新药、进口药的“药价虚高”问题并存,前者造成了“低价救命药”的供给短缺,后者推高了整体的药价水分。2015年6月1日,国家取消了绝大部分药品的政府定价,提出建立由市场需求定价、“有升有降”的合理价格形成机制,稍后又提出结合医保支付标准和集中采购来引导价格。2016年医改重点之一就在于实施医保支付标准,一般的做法就是由医保统筹单位根据药物一致性评估,采取“市场中位数法”,确定医保支付标准。如某种通用名的药品,市场中位价格为9元,医保据此支付,一旦医疗机构采购和使用高于医保支付价的药品如10元,超出医保的部分如由医院支付,这样将有利于遏制医院开高价药的冲动。不过,对于超出医保部分是由医院还是由患者还是由双方共同分担,尚未形成一致意见,这也成为人社部门在制定医保支付标准办法时需要重点解决的争端之一。     第四,建立符合医疗行业特点的医务人员薪酬制度,体现医疗服务的劳务价值。十八届三中全会《决定》提出,要建立“适应行业特点的人事薪酬制度”;十八届五中全会“十三五规划建议”再次明确提出,建立“符合医疗行业特点的人事薪酬制度”。可以说,要在公立医院“建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”,薪酬制度改革是重中之重。长期以来,我国针对公立医院医务人员的薪酬标准管理采取了与一般性事业单位相同的政策,相对忽略了医疗卫生行业的特点,不能体现医疗卫生服务作为一种高度专业化的复杂劳动的正当价值回报。只有合理提高医务人员的薪酬水平,充分体现医务人员劳务价值的市场回报,才是从根本上使医生回归“看病”角色、破除“以药补医”、防范诱导过度医疗的主要途径。同时,也只有提高整体行业的薪酬水平,才能吸引更多的优秀人才从事医疗工作。比如,当前全国范围内的“儿科医生荒”,很大程度上就是投入与回报不成比例所导致的结果。提高医务人员的薪酬水平,必须“破除低价医疗的迷思”,合理确定各类医疗服务的价格,彻底扭转“拿手术刀的不如拿杀猪刀的”局面。     第五,进一步优化社会办医环境,完善医保定点的协议管理和过程监管。利用社会办医增加医疗资源供给,缓解供需矛盾,满足人民群众多样化、差异化、多层次的医疗服务需求,是“新医改”的一项核心任务。长期以来,社会办医遭遇到了举办医疗机构准入与医保定点资格的前置行政审批、优质人才的吸引与稳定困境、医疗领域人才流动不自由等方面的政策与环境制约。随着国家正式取消医保定点资格审查,社会办医迎来了更有利的发展机遇,同时也带来了社会办医政策从优化环境到加强监管的重心倾斜。一方面,需要逐步取消公立医院人事的编制化管理,促进自由执业,以实现人力资源的自由流动;另一方面,需要加强医保基金管理部门的协议管理与过程监管能力,以确保医保基金安全。  
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